工傷賠償申請(qǐng)書(shū)
在如今這個(gè)年代，用到申請(qǐng)書(shū)的地方很多，申請(qǐng)書(shū)是我們提出請(qǐng)求時(shí)使用的一種文書(shū)。寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)真像想象中那么難嗎？下面是小編幫大家整理的工傷賠償申請(qǐng)書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷賠償申請(qǐng)書(shū) 篇1申請(qǐng)人：___________________________，男、漢族、干部，_____年_____月_____日出生，在________________工作，現(xiàn)住________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人_____________醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在________年______月_______日下午3時(shí)30分左右，_____________所長(zhǎng)駕駛轎車(chē)帶領(lǐng)_________________、________________去_____________村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到_________________大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓__________駕駛的`拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉__________死亡;__________、徐__________受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)_______________公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓__________負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人__________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償__________醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
__________人民法院
具狀人：______________
_____年_____月_____日
工傷賠償申請(qǐng)書(shū) 篇2一、20xx工傷賠償申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人：王XX，男，1980年5月11出生，漢族，XX市XX區(qū)XX公司職工，住XX市XX區(qū)XX街道XX樓XX單元XX號(hào)，電話：XXXXXXXXX
被申請(qǐng)人：XX市XXXXXX有限責(zé)任公司
地址：XX市XX區(qū)XXX街道XXX號(hào)
法定代表人：李XX
職務(wù)：董事長(zhǎng)
電話：XXXXXXXX
郵編：1000XX
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王XX訴被申請(qǐng)人XXXXX有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于XXXX年XX月XX日已審理完結(jié)，下達(dá)了[XXXXX]X法民初字第XXX號(hào)民事判決書(shū)，并于XXXX年XX月XX日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判決書(shū)生效后XX日內(nèi)賠償給王XX工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)XXX萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于XXXX年XX月XX日以前歸還的XX萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
XX市XX區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王XX
XXXX年XX月XX日
附件：XX人民法院民事判決書(shū)1份
二、一到四級(jí)工傷賠償是多少
職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：
（1）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為27個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為25個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為23個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為21個(gè)月的本人工資；
（2）從工傷保險(xiǎn)基金按月支付傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為本人工資的90%，二級(jí)傷殘為本人工資的85%，三級(jí)傷殘為本人工資的80%，四級(jí)傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額；
（3）工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。
職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
三、5級(jí)至10級(jí)工傷傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)
1、職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇：
（1）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為18個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資；
（2）保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為本人工資的70%，六級(jí)傷殘為本人工資的.60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額。
經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。
2、職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，享受以下待遇：
（1）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn) ……此處隱藏4153個(gè)字……__________
被申請(qǐng)人：_________________
地址：_________________
法定代表人：______________
電話：_____________
仲裁請(qǐng)求：____________
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為_(kāi)____級(jí)傷殘，平均工資為_(kāi)____元/月，申請(qǐng)人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：
1.工傷鑒定費(fèi)用為：
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：______________月*_____元/月=_____元
3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：______________月*_____元/月=_____元
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：______________月*_____元/月=_____元
5.住院伙食補(bǔ)助為：______________天*_____元/天=_____元
6.住院護(hù)理費(fèi)為：______________天*_____元/天=_____元
7.停工留薪為：______________月*_____元/月=_____元
8.交通費(fèi)：_________________
9.住宿費(fèi)：_________________
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：______________月*_____元/月=_____元
事實(shí)與理由：____________
_____年_____月_____日_____分左右，員工_______________在__________工作時(shí)，不慎___________________。當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_____年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為：_________________。
_____年_____月_____日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
_____年_____月_____日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
_____勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：______
_____年_____月_____日
工傷賠償申請(qǐng)書(shū) 篇13申請(qǐng)人：尹**，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在**稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣**室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉所長(zhǎng)駕駛轎車(chē)帶領(lǐng)**去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉**死亡；**受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，**負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人**受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的.幫助和多方的照顧。賠償尹**醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請(qǐng)人：尹**
20xx年12月25日
工傷賠償申請(qǐng)書(shū) 篇14申請(qǐng)人：xx，男，漢族，xx年xx月xx日出生
身份證號(hào)：xx
工作單位：xx
住址：xx
電話：xx
被申請(qǐng)人：xx
地址：xx
法定代表人：xx
電話：xx
仲裁請(qǐng)求：
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：
1.工傷鑒定費(fèi)用為：
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元
6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元
8.交通費(fèi)：
9.住宿費(fèi)：
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元
事實(shí)與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xx
xx年xx月xx日
