為進一步強化醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要，國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局組織專家對2002年下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》進行了修訂，
病歷管理制度 1
一、門（急）診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。
三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。
四、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
五、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流經(jīng)過程中，應嚴格簽收制度。
六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。
七、病歷借閱
1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務人員（包含處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。
4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。
5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
八、病歷復印（在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以供給）
1、對下列人員和機構(gòu)復印或復制病歷資料的申請應當受理：
（1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近親屬或其代理人。
（3）保險機構(gòu)。
2、受理申請時，申請人按照要求應供給有關證明材料：
（1）申請人為病員本人的，應當供給其有效身份證明。
（2）申請人為病員代理人的，應當供給病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料。
（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當供給病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當供給病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的。法定證明材料。
（5）申請人為保險機構(gòu)的，應當供給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當供給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情景下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷能夠是復印件。
章病歷的建立 2
第七條醫(yī)療機構(gòu)應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。
門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。
第八條醫(yī)務人員應當按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。
第九條住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。
病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。
病案管理制度 3
1、住院病案由病案室負責保管。
2、病人出院、轉(zhuǎn)院五日內(nèi)，經(jīng)各級醫(yī)師和護士審核、簽字、收拾完畢，并由科主任簽字后，放在規(guī)定地點，由病案室人員按時回收歸檔。
3、各科室應建立病案簽收記下本，指定專人負責，與病案室人員做好病案交接工作。
4、科主任、護士長、醫(yī)療組長應嚴格把好病案質(zhì)量關，指導和監(jiān)督各級醫(yī)師按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫病歷，并定期檢查和講評病案質(zhì)量。
5、有關科研課題病案的原始資料，必需隨原病案交病案室保存，任何科室或個人不得從中抽出擅自保存。
6、病案室應對回收病案舉行初查，發(fā)覺問題準時催補。存在醫(yī)療、護理記錄缺陷的'病歷，一律在病案室補全，不得借出病案室。
7、閱病案按借閱制度執(zhí)行。
8、病案管理人員對病人的醫(yī)療狀況要保密。
9、編制病案號時應做到精確無誤，不得有重號、漏號、錯號，書寫時要字跡清晰。
10、保持病案庫房清潔衛(wèi)生、適當溫度，并按平安制度執(zhí)行。
病案管理制度 4
一、病案室病歷管理規(guī)定
（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。
（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜。
（四）復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。
（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經(jīng)醫(yī)務科批準后方可在病案室查閱。
（六）病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。
（七）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個月后歸檔。
（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，可以按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費，并出據(jù)發(fā)票。
二、病房病歷管理規(guī)定
（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務科及時辦理。
（二）患者的住院病歷應由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補貼。
（三）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時，病歷不得借出。
（四）病區(qū)醫(yī)務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的'醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。
（五）因醫(yī)療、科研、教學需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。
（六）嚴禁我院醫(yī)務人員違反規(guī)章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。
（七）病歷封存的處理程序：封存病歷原件者—醫(yī)患雙方在場—雙方簽字封存（病案室留復印件）。
病歷管理制度 5
一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。
3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（20xx版）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕11號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx）193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的。有關病歷書寫知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結(jié)、手術記錄、術后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血
前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶?a href=http://www.jnwanling.cn/jiaoyu/15779.html target=_blank class=infotextkey>簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。
4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。
六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。
病歷的制度 6
一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷?？浦魅螒匾暡v質(zhì)量管理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負責。
二、嚴格履行三級醫(yī)師負責制，出科病歷必須經(jīng)過科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。
三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復印時，應由醫(yī)護人員護送病案室專人復印。
四、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規(guī)定的相關證件到醫(yī)務科辦理審批手續(xù)后，去病案室調(diào)閱及復印病歷。
五、本院醫(yī)師因科研、教學需要查閱病歷時需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。
六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請人復印或復制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資
料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
七、凡由我院提供給單位或個人的`病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。
病歷規(guī)范管理制度 7
一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會負責全院病案的技術指導、咨詢和質(zhì)量管理，組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。
二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前，由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責對病案書寫質(zhì)量進行評審，對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。
四、各臨床科室設病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護士，負責做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。
病歷管理制度 8
第一章 總則
第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷（含中醫(yī)電子病歷，下同）應用管理，滿足臨床工作需要，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，制定本規(guī)范。
第二條 實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。
第三條 電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第四條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)。
第五條 國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。
地方各級衛(wèi)生計生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）負責本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應用監(jiān)督管理工作。
第二章 電子病歷的基本要求
第六條 醫(yī)療機構(gòu)應用電子病歷應當具備以下條件:
（一）具有專門的技術支持部門和人員，負責電子病歷相關信息系統(tǒng)建設、運行和維護等工作；具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷的業(yè)務監(jiān)管等工作；
（二）建立、健全電子病歷使用的相關制度和規(guī)程；
（三）具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制；
（四）具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力；
（五）其他有關法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件。
第七條 《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(20xx年版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。
第八條 電子病歷使用的術語、編碼、模板和數(shù)據(jù)應當符合相關行業(yè)標準和規(guī)范的要求，在保障信息安全的前提下，促進電子病歷信息有效共享。
第九條 電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權(quán)限。
操作人員對本人身份標識的使用負責。
第十條 有條件的醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。
第十一條 電子病歷系統(tǒng)應當采用權(quán)威可靠時間源。
第三章 電子病歷的書寫與存儲
第十二條 醫(yī)療機構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫，應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。
門（急)診病歷書寫內(nèi)容包括門(急）診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等。
住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危(重)通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查報告、病理報告單等。
第十三條 醫(yī)療機構(gòu)應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。
第十四條 電子病歷系統(tǒng)應當對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。
第十五條 醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員姓名及完成時間。
第十六條 電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時限。
實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，應當由具有本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務人員審閱、修改并予確認。
上級醫(yī)務人員審閱、修改、確認電子病歷內(nèi)容時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。
第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】 電子病歷應當設置歸檔狀態(tài)，醫(yī)療機構(gòu)應當按照病歷管理相關規(guī)定，在患者門(急)診就診結(jié)束或出院后，適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。
電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。
第十八條 醫(yī)療機構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。
具備條件的醫(yī)療機構(gòu)可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。
第十九條 門(急)診電子病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。
第四章 電子病歷的使用
第二十條 電子病歷系統(tǒng)應當設置病歷查閱權(quán)限，并保證醫(yī)務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。
呈現(xiàn)的電子病歷應當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。
第二十一條 醫(yī)療機構(gòu)應當為申請人提供電子病歷的復制服務。
醫(yī)療機構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷。
復制的電子病歷文檔應當可供獨立讀取，打印的電子病歷紙質(zhì)版應當加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章。
第二十二條 有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學影像檢查圖像、手術錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務。
第五章 電子病歷的封存
第二十三條 依法需要封存電子病歷時，應當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進行確認，并進行復制后封存。
封存的電子病歷復制件可以是電子版；也可以對打印的紙質(zhì)版進行復印，并加蓋病案管理章后進行封存。
第二十四條 封存的電子病歷復制件應當滿足以下技術條件及要求:
（一）儲存于獨立可靠的存儲介質(zhì)，并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封；
（二）可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取，但不可修改；
（三）操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯；
（四）其他有關法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件及要求。
第二十五條 封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。
電子病歷尚未完成，需要封存時，可以對已完成的電子病歷先行封存，當醫(yī)務人員按照規(guī)定完成后，再對新完成部分進行封存。
第六章 附則
第二十六條 本規(guī)范所稱的電子簽名，是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。
“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關條件的電子簽名。
第二十七條 本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務人員，維護、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術人員和實施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員。
第二十八條 本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務人員使用電子病歷系統(tǒng)，對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第二十九條 省級衛(wèi)生計生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定實施細則。
第三十條 《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕24號）、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（國中醫(yī)藥發(fā)〔20xx〕18號）同時廢止。
第三十一條 本規(guī)范自20xx年4月1日起施行。
病歷管理制度 9
一、病歷質(zhì)量書寫要求:
1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內(nèi)完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行 油泵復印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）。進修實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負責，加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權(quán)，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫(yī)療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。
二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定
1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查，根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》（20xx版），病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個人獎懲依據(jù)。
病歷管理制度 10
病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。
一、加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實與完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪及竊取病歷。
二、門診部依據(jù)我院病歷編號系統(tǒng)為就診患者進行編號，保證病歷檔案編號的唯一性。由病案室、門診部、急診科負責相關病案的收集、整理和保管工作。
三、患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責統(tǒng)一保管。病區(qū)醫(yī)護人員收到各種檢查結(jié)果后應在24小時內(nèi)歸入住院病歷。因醫(yī)療活動等需要將病歷或其復印件等帶離病區(qū)時，應由專人負責攜帶和保管。
四、醫(yī)師應嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則》及《河南省精神病醫(yī)院精神科病歷質(zhì)量考評細則》等規(guī)定書寫病歷。醫(yī)務科、臨床科室質(zhì)控小組及病案室應加強病歷質(zhì)量內(nèi)涵管理，注重病歷質(zhì)量監(jiān)控環(huán)節(jié)，為提高醫(yī)療質(zhì)量與保證患者醫(yī)療安全的持續(xù)改進提供支持。
五、患者出院時，由醫(yī)師按規(guī)定格式填寫病案首頁后，由病案管理人員在出院后兩個工作日內(nèi)收回病歷，并檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對已收回病歷隨意修改，同時做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號排列后上架存檔。在門、急診死亡患者的病歷均由醫(yī)院保管。
六、病案室對未按時歸檔病歷進行登記，并定期報送醫(yī)務科。對未及時歸檔病歷的科室進行追蹤、分析，督促改進管理，保障回歸率。
七、應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的`病歷資料。除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。借閱病歷需辦理借閱手續(xù)，并應妥善保管和愛護病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失，查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內(nèi)歸還。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位等持合法手續(xù)外，其它院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)務科核準后方可摘錄病史。
八、病歷封存或提供病歷復印服務應當符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)及《河南省精神病醫(yī)院病歷資料復印復制規(guī)定》的規(guī)定。
九、醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利害關系患者的病歷。
十、住院病歷原則上應當永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應按照《中華人民共和國統(tǒng)計法》予以保密。
十一、未經(jīng)主管部門許可，任何科室和個人不得私自安裝可以查閱患者病歷信息的各種客戶端軟件，不得以打印、拍照、截圖等各種方式私自留取患者信息。
病歷管理制度 11
為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對病歷質(zhì)量管理將實行臨床治療組負責制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：
（一）基本要求臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段，需要根據(jù)其職責范圍，完成一定數(shù)量的病歷書寫并達到規(guī)定的質(zhì)量要求。
1、病歷質(zhì)量要求：各級醫(yī)師在各自職責范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級率>95%。
2、病歷管理職責范圍：
（1）住院醫(yī)師：負責入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對實習生病歷書寫的檢查、指導。
（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責醫(yī)療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。
（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。
（二）管理基本流程
1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對自己書寫和負責的。出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進行完整登記。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進行登記。
2、自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查評分表對治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進行評分并記錄。
3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務科核實備案。
4、醫(yī)務科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。
5、各級醫(yī)師在晉升申報時，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進行評估。
（三）處罰細則：
凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫(yī)療服務質(zhì)量管理考核，同時根據(jù)各級醫(yī)師職責與轉(zhuǎn)正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：
1、新分配住院醫(yī)師：在其職責范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級；同時扣發(fā)當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。
2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。
3、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責范圍內(nèi)的病歷數(shù)5%或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。
4、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)當月獎金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。
5、進修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學習。
病案管理制度 12
病案室規(guī)章制度
1、在醫(yī)教管理處領導下工作。
2、工作人員必需堅守崗位，不得隨意脫崗，管好病案，防止丟失。
3、嚴格遵守病案借閱制度，熱情接待外來查訪人員。不許利用工作之便隨意為他人私拿病案。
4、對按規(guī)定外借的病案，應定期催還、歸檔，保管好病案信息資料。
5、對疾病編碼要認真仔細，遇到模糊的疾病分類，應閱讀病程記錄或與臨床醫(yī)生聯(lián)系，保證疾病碼準確，減少誤差。
6、定期檢查上架的病案，對插錯、漏檔、破損的`病案及時糾正和修復。
7、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，保守病案的一切秘密，不得隨意泄漏。
8、保持病案架清潔、整齊，做到室內(nèi)通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、火災。
9、加強業(yè)務知識學習，提高病案管理質(zhì)量。
病案借閱復印制度
1、本院工作人員因醫(yī)療、教學、科研等需要借閱病歷，填好借閱卡，由科主任簽名，請在二周內(nèi)歸還。
2、借閱再次入院病人的病歷，需攜帶本次入院病歷的首頁，填好借閱卡，科主任簽名，限在一周內(nèi)歸還。
3、實習生因教學檢查需借用病歷，應提供準確住院號，由醫(yī)教科簽字。不得反復抽調(diào)、翻閱，限在一周內(nèi)歸還。
4、病歷質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)書寫錯誤或書寫不完整，需修正或補填的，應在病案室內(nèi)完成，不得拿出室外。
5、公安、司法部門因辦理案件需查閱或復印病歷，必須憑單位介紹信、本人身份證，經(jīng)醫(yī)教科同意簽字后，在病案室內(nèi)查閱、復印病歷。
6、申請復印者為保險機構(gòu)的，應提供承辦人員的有效身份證明，保險合同復印件，患者同意的法定證明材料；患者死亡的，應提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，及患者近親屬同意的法定材料，由醫(yī)教科同意簽字后方可復印。
7、患者復印病歷，需出示本人有效身份證；病人家屬復印病歷，應出示患者、家屬的有效身份證及相互間關系的法定證明。填寫好病歷復印申請單，由醫(yī)教科簽字后方可復印。
8、為死亡患者復印病歷，需提供患者死亡證明、近親屬的有效身份證以及患者與近親屬之間關系的法定證明。
9、工作人員不得私自將病案借出院外，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將予以相應處罰。對造成不良后果，由當事人負全部責任。
10、本院人員因工作調(diào)離、外出進修、出差等離院時，必須辦妥病案歸還手續(xù)。
11、所借病歷必須妥善保管按期歸還，不得任意涂改、毀損、丟失。如發(fā)生以上情況，視情節(jié)輕重處以：
（1）遺失病歷，每份扣100元，并設法補回。
（2）病案嚴重毀損，每份罰款50元，并設法補回。
（3）對逾期不歸還者，每份每日罰款5元。
病歷管理制度 13
一、醫(yī)院應受理下列人員和機構(gòu)復印或復制病歷資料的申請：
1、患者本人或其代理人；
2、死者近親屬或其代理人；
3、保險機構(gòu)；
4、公安、司法機關；
二、受理復印或復制病歷資料申請時，申請人應按如下要求提供有關證明
材料：
1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；
2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；
3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。
5、申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
7、以上證明材料由醫(yī)務科進行審核。
三、現(xiàn)病歷如按規(guī)定需要復印或復制的，由該病區(qū)醫(yī)務人員通知病案室人員到病房調(diào)取病歷。
四、病歷復印、復制統(tǒng)一由病案人員按規(guī)定予以辦理并收取工本費，任何人未經(jīng)許可不得擅自復印、復制，復印、復制時病案室工作人員應在場監(jiān)督。復印、復制完畢由病案人員將介紹信及復印件交醫(yī)教科，醫(yī)教科對復印材料進行審核并蓋章。
五、復印或復制病歷，醫(yī)務科、病案室均需登記備案。
病歷管理制度 14
（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情景由醫(yī)務科及時辦理。
（二）患者的住院病歷應由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補貼。
（三）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時，病歷不得借出。
（四）病區(qū)醫(yī)務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的'醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。
（五）因醫(yī)療、科研、教學需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。
（六）嚴禁我院醫(yī)務人員違反規(guī)章制度幫忙患者復印或者復制病歷的有關資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。
（七）病歷封存的處理程序：
封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復印件）。
病歷管理制度 15
為切實維護患者的合法權(quán)益、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序，根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局20xx年9月1日發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，結(jié)合我院的工作實際，進一步規(guī)范和強化我院住院病歷復印的管理。
一、住院病歷復印時間:
根據(jù)我院工作實際情況，我院住院病人復印病歷的時間為患者出院48小時后（特殊情況可按《醫(yī)療事故處理條例》辦理）。
二、住院病歷復印唯一合法地點:院病案室，任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復印。
三、病歷復印合法人員:根據(jù)相關法規(guī)，以下三種人員為病歷復印的合法人員，病歷屬于患者的隱私，其他人員無權(quán)復印患者的病歷。
1、患者本人或其代理人；
2、死亡患者近親屬或其代理人；
3、保險機構(gòu)委派工作人員。
四、復印病歷必須向醫(yī)院提供以下有關證明材料:
1、申請人為患者本人應當提供其有效身份證明；
2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與患者代理關系的法定證明材料；
3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明，申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；
5、申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
五、病歷復印的內(nèi)容:
醫(yī)療機構(gòu)只為申請人提供復印的病歷資料是:住院病歷中住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）。醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
六、公檢法部門查閱或復印病歷必須出具的證明材料、本人工作證件、身份證件，須兩人以上且已立案，并先到醫(yī)務科備案并辦理相關手續(xù)，由醫(yī)務科開具證明到病案室進行查閱或復印。
七、正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復印。
八、糾紛病歷由科室領導、負責人或當班工作人員直接與醫(yī)務科聯(lián)系，按照《條例》規(guī)定辦理。
九、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。
十、按照規(guī)定病歷復印需收取一定的費用。
病歷管理制度 16
一、醫(yī)院病案管理小組負責全院病歷（門診、住院）的質(zhì)量管理工作。
嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理。
二、門診和住院病人應有完整的病歷。
門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號室負責存放、保管。住院病歷由病案管理員負責整理、存檔，并在病房保管。
三、病歷的日常管理制度
1、由病案管理員負責管理住院病歷資料。
2、出院、轉(zhuǎn)院、死亡病歷應在病人出院時完成，經(jīng)主治醫(yī)師和護士長進行質(zhì)量檢查，簽字后存檔。
3、住院病歷不外借。
4、使用病歷時，由病歷管理人員負責提供和歸檔。
5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
6、嚴守病歷資料保密制度。
7、住院病歷原則上要永久保存。
四、病歷借閱制度
1、嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復印。
2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內(nèi)查閱。
3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時，應由本院醫(yī)師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。
4、凡借閱病歷，不得進行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。
1、所有借閱病歷均要辦理登記手續(xù)。
2、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員、醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員及因科研教學需要外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。
3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。
4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉(zhuǎn)借他人。
5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經(jīng)醫(yī)務科批準，并辦理有關手續(xù)。
7、病案資料只限相關科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務科審批方可借閱。實習、進修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準后，方可借閱。
8、外單位或個人申請查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印某某某衛(wèi)生行某某某部門規(guī)定可以復印的病歷資料。
10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規(guī)定辦理復印手續(xù)。
11、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫(yī)療無關的商業(yè)行為。
12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。
二、病案室負責做好全院病案的。收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前，由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責對病案書寫質(zhì)量進行評審，對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。
四、各臨床科室設病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護士，負責做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責：
（一）做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整，如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求，應及時通知有關醫(yī)務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷，應提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。
（二）做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作，防止病案積壓，保證歸檔病案流程的及時性。
（三）對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案，在兩周內(nèi)完成修改、訂正，做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求，檢查評分達到90分以上。
（四）做好本科室病案的收集、保管工作，確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質(zhì)量檢查與獎罰
（一）病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專管員應對每份出院病歷先進行自查，確認達標后，在五個工作日內(nèi)送到病案室。
（二）醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案，檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結(jié)果公開。
（三）除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查，抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結(jié)果公開。
病案管理制度 17
隨著院前急救業(yè)務量的不斷攀升，急救業(yè)務的不斷拓寬，急救設備配置的不斷完善，中心對院前急救病人的搶救能力在不斷提高。但鑒于院前急救中危重病者病情兇險、且變化快，數(shù)分鐘內(nèi)即可危及生命，有的危重病人在家屬發(fā)現(xiàn)時或急救人員抵達現(xiàn)場時已經(jīng)死亡，有的病人雖經(jīng)急救人員全力搶救終因病情危急，在搶救現(xiàn)場和轉(zhuǎn)送途中死亡。為了防范院前急救糾紛，提高對危重病人的搶救水平，并對院前急救現(xiàn)場及轉(zhuǎn)送途中死亡病人的死因進行分析，故中心要求對現(xiàn)場急救及轉(zhuǎn)送途中死亡的病例實行死亡病例報告制度及死亡病案討論制度。具體要求如下：
一、死亡病歷報告制度
1、報告時間：急救隊員現(xiàn)場對死亡病例處理完畢后應立即向中心調(diào)度室報告情況以便掌握統(tǒng)計。對現(xiàn)場危重病在急救及轉(zhuǎn)送途中死亡者，白班出診人員應在當班時間匯報中心領導，夜班出診人員應于次日9時之前匯報中心領導，周末及節(jié)假日于隨后第一個工作日9時之前匯報中心領導（特殊情況應立即報告）。對于到達現(xiàn)場時病人已經(jīng)死亡，家屬提出異議的，應按上述規(guī)定時間報告中心領導，便于及時處理。
2、報告內(nèi)容：包括姓名、性別、年齡、家庭地址、聯(lián)系電話及對病人死亡原因的`初步診斷和搶救過程概況。
3、報告部門：急救中心是實行死亡病人報告制度的職能科室，急救隊員應按要求將死亡病人情況報告中心當班負責人或中心領導。
4、病歷要求：經(jīng)搶救的死亡病例，必須詳細填寫，應真實記錄搶救過程及環(huán)節(jié)，完善病歷資料及死亡登記，并現(xiàn)場告知家屬開具死亡診斷證明所需的資料。
5、對于非常死亡人員應立即向公安機關報告，并保護好現(xiàn)場。
二、死亡病例討論制度
1、凡在現(xiàn)場搶救或轉(zhuǎn)送途中死亡的病例即為死亡病例。
2、病歷要求：按照病歷書寫要求，詳細書寫、真實記錄，認真完成每一死亡病例的病案，為病案討論提供確鑿依據(jù)。
3、對于死亡病例應認真組織進行病案討論，病案討論程序和資料按規(guī)定執(zhí)行。病案討論準備及程序：
（1）應由急救科專人負責組織并在當月進行，由急救科確定討論病案及參加人員、時間、地點；確定主持人；確定記錄員。
（2）向參加病案討論的相關人員提供死亡病案資料。由相關急救人員收集有關資料，提供病案討論依據(jù)。
（3）參加討論人員熟悉病案，查找資料，做好討論準備
4、應詳細記錄病例討論內(nèi)容，匯總歸納，認真總結(jié)經(jīng)驗教訓。
病歷規(guī)范管理制度 18
1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結(jié)、手術記錄、術后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶?a href=http://www.jnwanling.cn/jiaoyu/15779.html target=_blank class=infotextkey>簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。
4、重?；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關資料記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
病歷管理制度 19
為加強我院病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，制定本制度。
一、醫(yī)院受理下列人員和機構(gòu)復印病歷資料的申請
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。
二、病案室愛理復印申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。
（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權(quán)委托書；
（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的`有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權(quán)委托書。
三、醫(yī)院可以為申請人復印的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。
四、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復印病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：
（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；
（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；
（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。
保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
五、對于已歸檔的病案，由病案室審核申請人材料后，給予復??；對于還未歸檔的病案，由病區(qū)指定專人將病歷送至病案室，交經(jīng)病案室審核后給予復印。
復印的病歷資料經(jīng)申請人和病歷復印人員確認無誤后，加蓋我院“病歷復印專用章”。
六、住院期間病歷原則上不提供復印服務，特殊情況申請人確實急需病歷資料時，申請人應向其主管醫(yī)師提出復印需求，并指定專人攜帶病歷資料送至病案室復印。
病歷尚未完成時，可以對已完成病歷先行復印，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。
七、復印病歷資料的工本費按0.4元/頁收取，可門診收費處繳納，也可記入電子病歷系統(tǒng)。
八、病案室建立專用復印登記本，登記信息應準確、無誤、無遺漏，并留存相關證明材料復印件。
九、申請人偽造證件、委托書或關系證明等證明材料造成的后果由申請人承擔法律責任。
病歷規(guī)范管理制度 20
1、負責臨床、教學和科研以及個別調(diào)閱病案的供應和回收工作。
2、負責辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務科同意的外調(diào)接待工作。
3、配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理、分析。
4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關，促進病案書寫質(zhì)量的不斷提高。
5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作。
6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準確及時的供應醫(yī)療、教學、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。
7、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應密切配合。
8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。
9、病案室工作人員應認真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。
10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。
11、提高科研分析用的病案，應在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務科批準，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。
12、院外和本院非醫(yī)務人員，不得查閱病案，進修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準，但不得借出病案室。
13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。
14、復印時，病案室工作人員根據(jù)復印證件帶患者或家屬到指定地點，按規(guī)定復印相關資料，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱和復印病歷。
15、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。
16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應由有關工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。
病歷規(guī)范管理制度 21
1、醫(yī)院病案室負責全院病案的收集、整理、統(tǒng)計和保管工作；
2、住院病員應有完整的病案，病員出院(死亡)時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式書寫，病案室應定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按序號排列后上架存檔；
3、本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，病案一般不予外借，必要時，須持有介紹信，經(jīng)業(yè)務副院長批準，可以摘錄病歷，但不得整份復制。
4、上級醫(yī)院的特殊檢驗報告單，病人可復印保留，但原件須隨住院病歷一起存檔；
5、享受公費醫(yī)療的學生離校須將門診病歷由財會室收回后送交病案室管理，否則不得辦理離校手續(xù)；
6、各種健康檢查資料，預防保健科按時送交病案室管理。
病案管理制度 22
一、醫(yī)院病案統(tǒng)計室負責做好全院住院病案的收集、整理、存檔、保管工作。門診病案由門診病人自行保管，急診觀察病案由觀察室保管。
二、病案統(tǒng)計室工作人員每天收集病案，在病區(qū)依序整理的?；A上，對病案進行復核、整理，將符合要求和稍加整理就符合要求的病案裝訂成冊，及時做好計算機的病案首頁內(nèi)容輸入和計算機分類索引輸出工作。
三、病案統(tǒng)計室工作人員要將不符合要求的病案及時反饋給各病區(qū)的病案質(zhì)量專管員，在兩周內(nèi)病區(qū)完善后，再及時收回，并做好登記、簽名手續(xù)。
四、每月定期按病案借閱制度清理借條或借閱登記本一次，對到期或超期未還者進行催討。
五、建立病案歸檔獎罰制度。住院病歷應在病人出院后5個工作日內(nèi)送交病案室，節(jié)假日順延。
六、建立醫(yī)院病案質(zhì)量管理、病案借閱、復印等規(guī)章制度（另訂）。
七、住院病案原則上保存30年。
病歷管理制度 23
第一條醫(yī)院病歷書寫執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》。
第二條門診病案記錄應用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。住院病案使用醫(yī)院計算機管理信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站提供的專用工具書寫，使用統(tǒng)的病歷紙打印。病案首頁使用藍黑色鋼筆填寫，“藥物過敏”欄使用紅色鋼筆填寫。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，醫(yī)師應簽全名。
實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。
第三條門診病歷的書寫要求：
（一）要簡明扼要?；颊叩男彰?、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種呈陽體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
（二）每次診查，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。
（三）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
（四）門診患者需要住院檢查和治療時，由門診醫(yī)師簽寫住院通知單，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
（五）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應負責書寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
（六）門診手術患者應建立門診病歷，術前應填寫手術知情同意書，手術記錄及《手術安全核查表》應保存在門診病歷中。
第四條住院病歷的書寫要求：
（一）住院病歷由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改；住院醫(yī)師應寫入院記錄。實習醫(yī)師不得代替寫入院記錄。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。
（二）入院記錄于新患者入院后24小時內(nèi)完成書寫；首次病程記錄8小時內(nèi)完成，并進行擬診分析，提出診療措施；搶救急危重癥患者，有關醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。出院記錄和死亡記錄應在患者出院或死亡24小時內(nèi)完成。
（三）病案室制定全院統(tǒng)的住院病歷模版（包括頁面設置、格式設置、書寫格式、表格格式等）。各臨床科室根據(jù)全院模版規(guī)定格式結(jié)合本專業(yè)的特點制定本科室模版，經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會審批后執(zhí)行。禁止隨意制作個人模版和自造表格。
（四）計算機打印病歷的書寫應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，禁止使用模版拷貝復制病歷記錄，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，并存檔。計算機簽名的。最后一個字與上行的最后一個格對齊。病歷打印后，由醫(yī)生用藍黑墨水筆在計算機簽名前手書簽名。
（五）主要疾病確診后，以手工書寫最后診斷（于病歷紙左側(cè)與初步診斷并列），包括病名、確診日期，并簽名。入院病歷的最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核，并簽名。
（六）按制度規(guī)定時限完成病歷書寫，并及時打印，防止因網(wǎng)絡故障造成的數(shù)據(jù)丟失。打印色帶應定期更換，保證打印效果。
（七）入院記錄、首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、醫(yī)療表格、術后病程記錄（需連續(xù)記錄3天）均需單起一頁開始，連續(xù)排頁。病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術前小結(jié)等均應連續(xù)書寫，不留空白。
（八）上級醫(yī)生查房記錄由經(jīng)治醫(yī)生書寫，查房醫(yī)生必須檢查查房記錄是否完整，并修改后簽名。（住院醫(yī)師書寫的搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、術前討論等重要記錄，上級醫(yī)師必須簽名。）
（九）科間會診記錄由會診醫(yī)師手工書寫記錄于會診單并簽名。全院會診意見及院外會診意見，由經(jīng)治醫(yī)生記錄、整理后錄入電子病歷，由上級醫(yī)生或科主任審閱并簽名。
（十）轉(zhuǎn)科患者需連續(xù)記錄病程時，頁碼排序應與轉(zhuǎn)科前保持連貫。
（十一）患者出院后，應認真整理病歷，刪除未執(zhí)行醫(yī)囑，保證電子文檔和紙質(zhì)文檔的一致性。
（十二）凡移交患者均需由交班醫(yī)師書寫交班記錄入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。
（十三）決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，由經(jīng)治醫(yī)師書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
（十四）各種化驗單、檢查報告單按順序粘貼，并標記檢查項目名稱，結(jié)果正常的項目用藍黑色標記，異常結(jié)果用紅色標記。各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
第五條病歷排序：
（一）運行病歷
體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術前小結(jié)、術前討論記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術記錄、術后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經(jīng)過、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后日志）、會診單、化驗粘貼單、各種特殊檢查報告、授權(quán)委托書、各種知情告知書、知情同意書、護理記錄單、手術清點記錄、手術安全核查表、手術風險評估表、其它、住院通知單、住院病案首頁。
（二）出院病歷
住院病案首頁、出院記錄（或死亡記錄及《死亡醫(yī)學證明書》）、住院通知單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術前小結(jié)、術前討論記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術記錄、術后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經(jīng)過、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后日志）、會診單、化驗粘貼單、各種特殊檢查報告、授權(quán)委托書、各種知情告知書、知情同意書、護理記錄單、手術清點記錄、手術安全核查表、手術風險評估表、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、體溫單、其它。
病歷規(guī)范管理制度 24
1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負責保管。
2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統(tǒng)一保管。
3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。
5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
6、門診病歷由病人自我保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人保密的資料應按照相關法律法規(guī)予以保密。
7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。
